每經記者｜許立波    每經編輯｜張益銘    

7月1日，創新藥領域迎來罕見的利好政策連發：上午，國家醫保局與國家衛生健康委聯合發布《支持創新藥高質量發展的若干措施》（以下簡稱“若干措施”），對創新藥的發展進行全鏈條支持；下午，《2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整工作方案（征求意見稿）》（以下簡稱“征求意見稿”）緊隨其后，商業健康保險創新藥品目錄被正式引入。

一天內連續發布的兩份文件釋放出一個清晰信號——在基本醫療保險“保基本”邊界逐步厘清的背景下，支持商業健康保險在保障能力上與基本醫保進一步銜接和協同，或能成為破解高值創新藥支付難題的新路徑。

“保基本靠醫保，促創新靠商?！辈⒉环犀F實情況

在國家醫保局召開的新聞發布會上，國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇表示，若干措施提出了加強對創新藥研發支持、支持創新藥進入醫保目錄和商業健康保險創新藥品目錄、鼓勵創新藥臨床應用、提高創新藥多元支付能力、強化組織保障等5方面16條舉措，“未來一段時間將為支持創新藥高質量發展提供積極助力”。

當前醫?；饓毫u增，2024年居民醫保人均籌資1070元，其中約2/3來自于各級財政補助，國家醫保局也多次強調基本醫保的“?；尽倍ㄎ?。

2024年，我國商業健康險原保險保費收入達到9773億元，同比增長8.2%，但商保在保障水平和保障效能上還有比較大的發展空間。

《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》（以下簡稱“白皮書”）呈現了更為細化的數據，預計2024年創新藥銷售市場規模達1620億元，但支付結構失衡：醫保基金支付約710億元，覆蓋44%；個人現金支付約786億元，占比49%；商業健康險支出約124億元，僅貢獻7.7%。這一格局凸顯出兩個問題：一是基本醫保對創新藥械的支付只能“盡力而為、量力而行”；二是患者自費負擔過重，商業健康險支付占比尚沒有達到理想水平。

此次若干措施最引人注目的制度革新，無疑是“商業健康保險創新藥目錄”的正式確立。

國家醫保局隨后發布的征求意見稿明確提出，2025年制定第一版商保創新藥目錄，主要納入超出“?；尽倍ㄎ弧簳r無法納入基本目錄，但創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著的創新藥。

白皮書認為，商業健康保險藥品目錄的主要作用包括以下幾個方面：一是清晰展示商業醫療險的保障范圍，減少理賠爭議，增加產品透明度；二是為商業健康險分級分類提供重要區分要素；三是為保險公司運營管理提供有效抓手；四是促進醫藥產業和保險行業的深度融合，雙方建立風險共擔機制，進一步提高商業健康險的資金支付效率，持續為新上市的創新藥械納入保險保障騰挪空間。

7月4日，對外經濟貿易大學保險經濟學院教授于保榮在接受《每日經濟新聞》記者采訪時直言，“?；究酷t保，促創新靠商?！钡挠^點并不完全符合現實情況。他援引的數據顯示，2023年商業健康保險支付大約3800億元，除去疾病險（賠付給患者現金，不會轉化為醫藥費用）和政府委托的政策性保險（不屬于純粹的商業保險）各1100億元，賠付給醫院用于覆蓋醫療費用的總支出僅有約1600億元，而同期基本醫保的總支出接近3萬億元，兩者規模差距極大，“就目前情況來看，商業健康保險真正能發揮的作用非常有限”。

于保榮強調，國內市場上，基本醫保仍是創新藥支付的核心力量，把高值創新藥支付責任轉嫁給商業保險在實際執行中是難以落地的。商業保險作為市場中以盈利為目的主體，其經營目的是希望客戶少出險和控制醫藥費用的支出賠付，并不是希望客戶使用醫療服務和藥品費用越多越好；而基本醫療保險是法律強制性的社會保險、普遍覆蓋的公共制度，在全民參保的大背景下，它在承擔藥品支出上的職責是剛性的，但商保產品的銷售數量、與具體藥品使用的數量關系、出險人數、甚至賠付額度（往往與社會保險關聯）等都是不確定的。

CAR-T完全具備納入商保創新藥目錄的現實可能

近年來，中國創新藥熱潮涌現。2018至2024年，我國1類創新藥獲批上市數量呈現明顯上升趨勢，2024年獲批數量達48種，是2018年的5倍以上，今年上半年已近40種，井噴效應明顯。

但在這場熱潮背后，支付困境仍未得到根本解決。高昂的價格、醫保基金有限的承受能力，以及商業保險等多元支付體系尚未形成有效承接機制，使得不少臨床價值明確的創新藥面臨“有藥可用、無力可及”的現實處境。

白皮書顯示，從人均創新藥支出金額來看，我國2023年人均創新藥支出是20美元/人，而美國、歐洲三國、日本分別為1766美元/人、430美元/人和367美元/人，我國人均支出大幅低于成熟市場。從當前創新藥價格來看，中國與成熟市場價格差距較大，以國產PD-1藥品為例，百濟神州、君實生物、信達生物、恒瑞醫藥等主要國產廠家的部分藥品年治療費用約為5000至6000美元，相較于默沙東的可瑞達和百時美施貴寶的歐狄沃，進口產品的費用幾乎要達到國內產品的13到17倍。

作為高值創新療法的代表，CAR-T治療近年來在中國臨床實踐中獲得了一定認可；2021年，復星凱瑞的奕凱達成為中國首個上市CAR-T產品。但直到今天，這類產品由于“一針超百萬元”的高昂定價始終未能進入基本醫保目錄，也令絕大多數患者只能“望藥興嘆”。

為解決支付問題，眾多醫藥企業便寄希望于商業健康險，并積極尋求與商業保險的合作。截至目前，CAR-T療法已經基本形成了以商業醫療保險為主體、特病特藥保險為補充、金融分期及各類救助方案為輔的多元支付格局。

據統計，截至2024年12月，復星凱瑞的奕凱達已被80余款商業醫療險產品納入；藥明巨諾的倍諾達已被70余款商業醫療險產品納入。同樣，惠民保也以特藥責任或單獨的CAR-T責任為其提供保障，目前超過60%的惠民保項目提供了CAR-T保障。

業內普遍認為，CAR-T療法由于價格高昂超出“?；尽倍ㄎ唬浔旧砼R床價值大、患者獲益顯著，非常適合作為商保創新藥目錄的試點對象。

7月4日，馴鹿生物首席商務官張華在接受《每日經濟新聞》記者采訪時表示：“一方面，CAR-T完全具備納入（商保創新藥目錄）的現實可能；另一方面，企業對于任何能夠提升患者支付的機會都會全力以赴?！彼幟骶拗Z也對外回應稱，公司CAR-T產品會積極參加2025年醫保和商保創新藥目錄申報工作。

來自學者端的聲音則更為審慎。于保榮認為，商保創新藥目錄的設立對解決創新藥支付難題的作用有限。

他表示，商業保險公司在某些“明星藥”療效明確、市場口碑良好的情況下，確實會主動納入相關產品，以此提升其保險產品的吸引力，但這是企業出于自身市場考量而做出的決策，商業保險公司是市場經濟中的一個獨立的、自負盈虧的主體。

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